Lungekreft, mesoteliom og thymom

Retningslinjer for utredning og behandling

Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft, mesoteliom og thymom utarbeides av Norsk Lungekreftgruppe og blir løpende revidert.

Her er en skjematisk oversikt over behandlingsretningslinjene for lungekreft og mesoteliom:

NLCG oppdaterer fortløpende  en oversikt over EMA-godkjente legemidler for lungekreft som ikke er tilgjengelig i det offentlige helsevesen.

Send gjerne inn forslag til endringer!

For eldre utgaver av Nasjonalt handlingsprogram, se egen side.

Oppdatering 25.09.23:

Handlingsprogram oppdatert etter godkjenning av «Atezolizumab (Tecentriq) som monoterapi til adjuvant behandling etter fullstendig reseksjon og platinabasert kjemoterapi til voksne pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med høy risiko for tilbakefall der tumor har PD-L1- ekspresjon i ≥ 50 % av tumorcellene (TC) og som ikke har EGFR-mutant eller ALK-translokasjon NSCLC.

Oppdatering 02.06.23:

Handlingsprogram oppdatert etter at Dabrafenib (Tafinlar) og trametinib (Mekinist) i kombinasjon er blitt godkjent til bruk for pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft med BRAF V600-mutasjon.

Pralsetinib (Garveto) er også godkjent til pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft med RET-translokasjon som ikke har fått behandling med annen RET-hemmer tidligere. Pralsetinib kan taes i bruk fra 01.07.23.

Oppdatering 26.10.21

Immunterapi ved småcellet lungekreft utbredt sykdom er omtalt, etter at dette ble vedtatt innført av Beslutningsforum med start fra 1/11-21.

Kapitlet om preoperativ lungefunksjonsvurdering, samt patologi-kapitlet er gjennomgått og oppdatert.

Noen presiseringer angående kontrollopplegg (bl.a. at binyrer bør inkluderes i CT-opptak) er utført. Nye studier vedrørende adjuvant behandling er omtalt, men disse behandlingene er ennå ikke implementert.

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, inkludert oppdatert epidemiologidata, og enkelte foreldede referanser er enten fjernet eller oppdatert.

Oppdatering 11.04.21

Brigatinib (Alunbrig) som førstlinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Prisforhandlinger vi avklare om dette skal foretrekkes over alektinib, med potensiell innføringsdato 1. juli 2021 (avsnitt 8.4.2).

Osimertinib (Tagrisso) som førstlinjebehandling, eller ved påvist T790M i andrelinje, for EGFR-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum (avsnitt 8.4.2).

Nye resultater med økt stråledose ved småcellet lungekreft, begrenset sykdom, gjør at standardbehandling for denne sykdomskategorien nå er endret fra 1,5 Gy x 2 x 15 til 1,5 Gy x 2 x 20. Det gis altså fire uker stråleterapi i stedet for tre, med start ved andre cellegiftkur (avsnitt 9.3.2).

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, spesielt innen postoperativ strålebehandling NSCLC, samt mesoteliom og thymom. Terminologien for småcellet lungekreft er endret til det som er mest brukt internasjonalt, hhv LS-SCLC og ES-SCLC for begrenset og utbredt sykdom respektivt.

Oppdatering 27.12.20

Lorlatinib (Lorviqua) som andrelinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. januar 2021 (avsnitt 8.4.2). Nye resultater ved adjuvant kjemoterapi med inklusjon av cisplatin/pemetreksed som et alternativ til cisplatin/vinorelbin ved ikke-plateepitelkarsinom er også omtalt (avsnitt 7.3.1). Videre er teksten ved hjernemetastaser justert ved at systemisk behandling kan forsøkes i stedet for helhjernebestråling (avsnitt 8.1.2). Endelig er moderne behandlingsprinispper ved dyp venetrombose/lungeemboli omtalt, idet DOAK er omtalt som behandling i stedet for lavmolekylært heparin (avsnitt 11.5).

Oppdatering 10.11.20:

Pembrolizumab (Keytruda) i kombinasjon med karboplatin og enten paklitaksel eller nab-paklitaksel ved førstelinjebehandling av metastatisk plateepitel ikke-småcellet lungekreft for pasienter med PD-L1-uttrykk < 50% er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. november 2020.

Oppdatering 24.09.20:

Immunterapi (atezolizumab) i kombinasjon med paklitaksel, karboplatin og bevacizumab som andrelinjesbehandling for pasienter med progresjon etter EGFR- eller ALK-rettet behandling er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum (avsnitt 8.4.1.2 og 8.4.2.2). I tillegg er teksten omkring postoperativ bestråling ved peropertivt oppdaget N2-sykdom revidert, ved at slik bestråling nå ikke lenger anbefales (avsnitt 7.2.2)

Oppdatering 31.03.20:

Immunterapi (atezolizumab) som andrelinjesbehandling for pasienter i stadium IV med PD-L1-negativt plateepitelkarsinom er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Pga anbudsreglement skal det ikke tas i bruk på denne indikasjonen før 1/4-2021.

Oppdatering 25.10.19:

Immunterapi etter kjemoradiasjon for NSCLC-pasienter i stadium III, samt muligheten for å benytte brigatinib etter krizotinib for ALK-positive er omtalt, etter at begge behandlingsmuligheter nå har positive vedtak i Beslutningsforum.

Oppdatering 07.09.19:

Sommeren 2019 ble det utført en hovedrevisjon, som inkluderer bl.a. oppdatert anbefaling vedrørerende førstelinjes behandling av metastatisk ikke-plateepitelkarsinom, innføring av ROS1-testing, anbefaling av NGS som molekylær utredningsmetode, samt en rekke mindre endringer.

Oppdatering 29.04.19:

Handlingsprogrammet ble oppdatert 29.04.19 i forbindelse med at Beslutningsforum vedtok innføring av kombinasjonsbehandlng med pemetreksed, karboplatin og pembrolizumab ved metastatisk adenokarsinom i lunge, uavhengig av PD-L1-uttrykk. Se her for detaljer.

Oppdatering 01.02.19:

Handlingsprogrammet ble oppdatert 01.02.19 i forbindelse med at Norsk lungekreftgruppe og Faggruppen for lunge- og ØNH-patologi innen Den norske patologforening nå anbefaler at alle pasienter med ikke-småcellet lungekreft (unntatt plateepitelkarsinom) rutinemessig blir testet for ROS1-aberrasjoner med immunhistokjemi på diagnosetidspunkt. Se her for detaljer.

Oppdatering 06.12.18:

Handlingsprogrammet ble 06.12.18 oppdatert etter beslutning i Beslutningsforum om at ceritinib (Zykadia ®) kan innføres til førstelinjebehandling av ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft. I tillegg er det i denne oppdateringen gitt anbefalinger om behandlingsvarighet av immunterapi og kontroll-opplegg etter avsluttet immunterapi.

Oppdatering 26.06.18:

Beslutningsforum godkjente 25.0618 at alektinib kan innføres som førstelinjesbehandling for ALK-positiv lungekreft. Dette er inkorporert i handlingsprogrammet som nevnt over.

Oppdatering 23.04.18:

Dagens Beslutningsforum-møte vedtok 1: godkjenning av crizotinib for pasienter med ROS1-positiv sykdom, og 2: godkjenning av crizotinib til ALK-positive pasienter som av ulik grunn startet med kjemoterapi i påvente av ALK-svar.
Det har også vært en feil i handlingsprogrammet, ved at ALK-hemmeren ceritinib som kan skrives på H-resept i andrelinje (preparatet ble flyttet over fra blåresept til H-resept 01.05.17) ikke har blitt omtalt riktig i teksten.
Disse punktene er inkludert i oppdatert handlingsprogram som ble lagt ut 11.05.18.

Hovedpunkter ved revisjon januar 2018:

Ved revisjonen i januar 2018 er det utført en generell gjennomgang og oppdatering av hele handlingsprogrammet. Referanselisten er gjennomgått og oppdatert. Allmenlegekapitlet er helt nytt, kapitlet om nevroendokrine svulster er grundig revidert, og det er gjort endringer blant annet innen behandling av hjernemetastaser og i kontroll-avsnittene.

Hovedpunkter ved revisjon sommeren 2017:

Hovedendringen ved revisjon juli 2017 er omtale av immunterapi (pembrolizumab) som førstelinjebehandling ved avansert ikke-småcellet lungekreft, nye medikamentmuligheter hos ALK-translokerte og BRAF-muterte, og immunterapi (inkl. nivolumab) i andrelinje avansert sykdom.

Her er forøvrig en god oversiktsartikkel om det nye TNM8-systemet som ble innført fra 2017

Hovedpunkter ved revisjon våren 2016:

  • Omtale av Recist 1.1-kriterier for bildediagnostisk vurdering av respons, og det oppfordres til å bruke disse kriteriene i klinisk rutine.
  • MR binyrer og MR mediastinum er omtalt
  • Oppdatering/økt detaljering innen histopatologisk diagnostikk, basert på nye WHO-kriterier
  • ALK-analyse skal inkluderes ved primærdiagnostikk ved NSCLC non-plateepitelkarsinom
  • Mer utfyllende om lymfeknutekirurgi
  • Noe mer detaljering rundt postoperativ stråleterapi
  • Svak dokumentasjon for vekstfaktorstøtte ved adjuvant behandling, og denne anbefalingen er fjernet.
  • ALK-rettet behandling i første linje, også ALK-rettet behandling ved progresjon på førstelinjes ALK-hemmer
  • Ved 4 eller færre hjernemetastaser anbefales stereotaktisk stråleterapi over helhjernebestråling.
  • Omtale av EMEA-godkjente medikamenter som ikke er vurdert, evt ikke er godkjente i Beslutningsforum (EGFR-hemmeren osimertinib og anti-PD1-antistoff)
  • Noe økt detaljering rundt kontrollopplegg
  • Nytt kapittel om støttebehandling
  • Flytting av komplikasjonskapitlet, for å gi mer logisk oppbygning
  • Bevacizumab  omtalt som aktuell behandling ved mesoteliom

For å navigere mellom de ulike delene av dokumentet kan man klikke direkte på kapitlet man er interessert i, i innholdsfortegnelsen. Forøvrig anbefales at bokmerke-panelet åpnes, slik at man kan klikke direkte på aktuell kapitteloverskrift. Høyreklikk i teksten, velg “Show Navigation Panel Buttons” og klikk på symbolet i venstre bildekant som ser ut som et bokmerke. Teksten er også direkte søkbar ved hjelp av kikkertsymbolet, eller “Find”-feltet i overkant av teksten.

NB! iPhone-brukere kan åpne pdf-filene i iBooks (som finnes forhåndsinstallert på telefonen), og får da full nytte av funksjonaliteten i innholdsfortegnelsen etc. Kanskje er det en tilsvarende funksjon for android-brukere.

Forslag til endringer, eller påpekning av feil, kan sendes til leder av redaksjonsgruppa.

Oppdatering 02.06.23:

Handlingsprogram oppdatert etter at Dabrafenib (Tafinlar) og trametinib (Mekinist) i kombinasjon er blitt godkjent til bruk for pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft med BRAF V600-mutasjon.

Pralsetinib (Garveto) er også godkjent til pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft med RET-translokasjon som ikke har fått behandling med annen RET-hemmer tidligere. Pralsetinib kan taes i bruk fra 01.07.23.

Oppdatering 26.10.21

Immunterapi ved småcellet lungekreft utbredt sykdom er omtalt, etter at dette ble vedtatt innført av Beslutningsforum med start fra 1/11-21.

Kapitlet om preoperativ lungefunksjonsvurdering, samt patologi-kapitlet er gjennomgått og oppdatert.

Noen presiseringer angående kontrollopplegg (bl.a. at binyrer bør inkluderes i CT-opptak) er utført. Nye studier vedrørende adjuvant behandling er omtalt, men disse behandlingene er ennå ikke implementert.

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, inkludert oppdatert epidemiologidata, og enkelte foreldede referanser er enten fjernet eller oppdatert.

Oppdatering 11.04.21

Brigatinib (Alunbrig) som førstlinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Prisforhandlinger vi avklare om dette skal foretrekkes over alektinib, med potensiell innføringsdato 1. juli 2021 (avsnitt 8.4.2).

Osimertinib (Tagrisso) som førstlinjebehandling, eller ved påvist T790M i andrelinje, for EGFR-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum (avsnitt 8.4.2).

Nye resultater med økt stråledose ved småcellet lungekreft, begrenset sykdom, gjør at standardbehandling for denne sykdomskategorien nå er endret fra 1,5 Gy x 2 x 15 til 1,5 Gy x 2 x 20. Det gis altså fire uker stråleterapi i stedet for tre, med start ved andre cellegiftkur (avsnitt 9.3.2).

Videre er det gjort noen semantiske endringer og oppklaringer i dokumentet, spesielt innen postoperativ strålebehandling NSCLC, samt mesoteliom og thymom. Terminologien for småcellet lungekreft er endret til det som er mest brukt internasjonalt, hhv LS-SCLC og ES-SCLC for begrenset og utbredt sykdom respektivt.

Oppdatering 27.12.20

Lorlatinib (Lorviqua) som andrelinjebehandling for ALK-positiv lungekreft er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. januar 2021 (avsnitt 8.4.2). Nye resultater ved adjuvant kjemoterapi med inklusjon av cisplatin/pemetreksed som et alternativ til cisplatin/vinorelbin ved ikke-plateepitelkarsinom er også omtalt (avsnitt 7.3.1). Videre er teksten ved hjernemetastaser justert ved at systemisk behandling kan forsøkes i stedet for helhjernebestråling (avsnitt 8.1.2). Endelig er moderne behandlingsprinispper ved dyp venetrombose/lungeemboli omtalt, idet DOAK er omtalt som behandling i stedet for lavmolekylært heparin (avsnitt 11.5).

Oppdatering 10.11.20:

Pembrolizumab (Keytruda) i kombinasjon med karboplatin og enten paklitaksel eller nab-paklitaksel ved førstelinjebehandling av metastatisk plateepitel ikke-småcellet lungekreft for pasienter med PD-L1-uttrykk < 50% er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum – med innføringsdato 15. november 2020.

Oppdatering 24.09.20:

Immunterapi (atezolizumab) i kombinasjon med paklitaksel, karboplatin og bevacizumab som andrelinjesbehandling for pasienter med progresjon etter EGFR- eller ALK-rettet behandling er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum (avsnitt 8.4.1.2 og 8.4.2.2). I tillegg er teksten omkring postoperativ bestråling ved peropertivt oppdaget N2-sykdom revidert, ved at slik bestråling nå ikke lenger anbefales (avsnitt 7.2.2)

Oppdatering 31.03.20:

Immunterapi (atezolizumab) som andrelinjesbehandling for pasienter i stadium IV med PD-L1-negativt plateepitelkarsinom er omtalt, etter at behandlingsmuligheten nå har positivt vedtak i Beslutningsforum. Pga anbudsreglement skal det ikke tas i bruk på denne indikasjonen før 1/4-2021.

Oppdatering 25.10.19:

Immunterapi etter kjemoradiasjon for NSCLC-pasienter i stadium III, samt muligheten for å benytte brigatinib etter krizotinib for ALK-positive er omtalt, etter at begge behandlingsmuligheter nå har positive vedtak i Beslutningsforum.

Oppdatering 07.09.19:

Sommeren 2019 ble det utført en hovedrevisjon, som inkluderer bl.a. oppdatert anbefaling vedrørerende førstelinjes behandling av metastatisk ikke-plateepitelkarsinom, innføring av ROS1-testing, anbefaling av NGS som molekylær utredningsmetode, samt en rekke mindre endringer.

Oppdatering 29.04.19:

Handlingsprogrammet ble oppdatert 29.04.19 i forbindelse med at Beslutningsforum vedtok innføring av kombinasjonsbehandlng med pemetreksed, karboplatin og pembrolizumab ved metastatisk adenokarsinom i lunge, uavhengig av PD-L1-uttrykk. Se her for detaljer.

Oppdatering 01.02.19:

Handlingsprogrammet ble oppdatert 01.02.19 i forbindelse med at Norsk lungekreftgruppe og Faggruppen for lunge- og ØNH-patologi innen Den norske patologforening nå anbefaler at alle pasienter med ikke-småcellet lungekreft (unntatt plateepitelkarsinom) rutinemessig blir testet for ROS1-aberrasjoner med immunhistokjemi på diagnosetidspunkt. Se her for detaljer.

Oppdatering 06.12.18:

Handlingsprogrammet ble 06.12.18 oppdatert etter beslutning i Beslutningsforum om at ceritinib (Zykadia ®) kan innføres til førstelinjebehandling av ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft. I tillegg er det i denne oppdateringen gitt anbefalinger om behandlingsvarighet av immunterapi og kontroll-opplegg etter avsluttet immunterapi.

Oppdatering 26.06.18:

Beslutningsforum godkjente 25.0618 at alektinib kan innføres som førstelinjesbehandling for ALK-positiv lungekreft. Dette er inkorporert i handlingsprogrammet som nevnt over.

Oppdatering 23.04.18:

Dagens Beslutningsforum-møte vedtok 1: godkjenning av crizotinib for pasienter med ROS1-positiv sykdom, og 2: godkjenning av crizotinib til ALK-positive pasienter som av ulik grunn startet med kjemoterapi i påvente av ALK-svar.
Det har også vært en feil i handlingsprogrammet, ved at ALK-hemmeren ceritinib som kan skrives på H-resept i andrelinje (preparatet ble flyttet over fra blåresept til H-resept 01.05.17) ikke har blitt omtalt riktig i teksten.
Disse punktene er inkludert i oppdatert handlingsprogram som ble lagt ut 11.05.18.

Hovedpunkter ved revisjon januar 2018:

Ved revisjonen i januar 2018 er det utført en generell gjennomgang og oppdatering av hele handlingsprogrammet. Referanselisten er gjennomgått og oppdatert. Allmenlegekapitlet er helt nytt, kapitlet om nevroendokrine svulster er grundig revidert, og det er gjort endringer blant annet innen behandling av hjernemetastaser og i kontroll-avsnittene.

Hovedpunkter ved revisjon sommeren 2017:

Hovedendringen ved revisjon juli 2017 er omtale av immunterapi (pembrolizumab) som førstelinjebehandling ved avansert ikke-småcellet lungekreft, nye medikamentmuligheter hos ALK-translokerte og BRAF-muterte, og immunterapi (inkl. nivolumab) i andrelinje avansert sykdom.

Her er forøvrig en god oversiktsartikkel om det nye TNM8-systemet som ble innført fra 2017

Hovedpunkter ved revisjon våren 2016:

  • Omtale av Recist 1.1-kriterier for bildediagnostisk vurdering av respons, og det oppfordres til å bruke disse kriteriene i klinisk rutine.
  • MR binyrer og MR mediastinum er omtalt
  • Oppdatering/økt detaljering innen histopatologisk diagnostikk, basert på nye WHO-kriterier
  • ALK-analyse skal inkluderes ved primærdiagnostikk ved NSCLC non-plateepitelkarsinom
  • Mer utfyllende om lymfeknutekirurgi
  • Noe mer detaljering rundt postoperativ stråleterapi
  • Svak dokumentasjon for vekstfaktorstøtte ved adjuvant behandling, og denne anbefalingen er fjernet.
  • ALK-rettet behandling i første linje, også ALK-rettet behandling ved progresjon på førstelinjes ALK-hemmer
  • Ved 4 eller færre hjernemetastaser anbefales stereotaktisk stråleterapi over helhjernebestråling.
  • Omtale av EMEA-godkjente medikamenter som ikke er vurdert, evt ikke er godkjente i Beslutningsforum (EGFR-hemmeren osimertinib og anti-PD1-antistoff)
  • Noe økt detaljering rundt kontrollopplegg
  • Nytt kapittel om støttebehandling
  • Flytting av komplikasjonskapitlet, for å gi mer logisk oppbygning
  • Bevacizumab  omtalt som aktuell behandling ved mesoteliom

For å navigere mellom de ulike delene av dokumentet kan man klikke direkte på kapitlet man er interessert i, i innholdsfortegnelsen. Forøvrig anbefales at bokmerke-panelet åpnes, slik at man kan klikke direkte på aktuell kapitteloverskrift. Høyreklikk i teksten, velg “Show Navigation Panel Buttons” og klikk på symbolet i venstre bildekant som ser ut som et bokmerke. Teksten er også direkte søkbar ved hjelp av kikkertsymbolet, eller “Find”-feltet i overkant av teksten.

NB! iPhone-brukere kan åpne pdf-filene i iBooks (som finnes forhåndsinstallert på telefonen), og får da full nytte av funksjonaliteten i innholdsfortegnelsen etc. Kanskje er det en tilsvarende funksjon for android-brukere.

Forslag til endringer, eller påpekning av feil, kan sendes til leder av redaksjonsgruppa.